Más de 500 madres y bebés resultaron heridos o fallecieron debido a una atención inadecuada en Nottingham, una investigación sobre el mayor escándalo de maternidad en el NHS ha revelado. Un total de 444 mujeres y 76 recién nacidos sufrieron resultados “potencialmente evitables” debido a un tratamiento deficiente durante 13 años en los hospitales del NHS Nottingham University, según un informe liderado por la experta en partos Donna Ockenden. El documento de 401 páginas ofrece un panorama crudo y forense de la atención materna en sus dos hospitales, Queen’s Medical Centre y Nottingham City Hospital, donde “multiples” mujeres experimentaron una atención peligrosamente deficiente y a veces “cruel”, y donde el acoso por “grupos intimidantes” de personal era común. Donna Ockenden y su equipo de expertos en maternidad que realizaron la investigación de tres años investigaron las muertes de 27 madres entre 2006 y 2024 y “identificaron fallas en la atención que pueden haber afectado sustancialmente el resultado en seis muertes”. Personal que no escuchaba a las mujeres o que no actuaba de manera oportuna en las preocupaciones planteadas fue una de las “fallas comunes” involucradas en las muertes maternas, encontraron, al igual que los retrasos en que las mujeres tuvieran escaneos. La revisión fue ordenada en 2023 después de que las familias advirtieran que la atención de maternidad en NUH era insegura. También examinó casos en los que los bebés murieron por falta de oxígeno durante el parto o al adquirir una infección adquirida en el hospital, o porque las parteras y médicos no administraron adecuadamente el parto de la madre o brindaron pobre atención postnatal. Treinta y uno de los exámenes detallados de las muertes de recién nacidos encontraron que recibieron una atención inadecuada y que, de haber sido manejados de manera diferente, probablemente habrían evitado sufrir daños. El informe expone una serie de fallos recurrentes en la atención clínica que ponen en riesgo a madres y bebés y que en algunos casos tuvieron consecuencias catastróficas. Incluyeron fallas repetidas en monitorear adecuadamente a los bebés durante el parto, mala interpretación de la lectura del rastro CTG de la salud del bebé mientras todavía estaba en el útero, no reconocer cuándo los bebés estaban en angustia, y las parteras no escalaban urgentemente los casos preocupantes a los médicos para tomar decisiones rápidas sobre la atención y tratamiento necesarios. “En varios casos, estos fracasos contribuyeron a lesiones neonatales graves, mortinatos y muerte neonatal”, dice el informe de Ockenden. Las familias contaron a Ockenden sobre experiencias horrendas que tuvieron. A algunos se les negaba alivio del dolor, o se les daba muy poco. “Se sintió brutal y traumático. Me estaban gritando: ‘Necesitas reponerte'”, dijo una mujer. En un comportamiento que Ockenden dijo que a veces era “cruel” y carecía de compasión, el personal podía ser despectivo con las preocupaciones de las mujeres. Una dijo que le dijeron: “¿Es este tu primer bebé? Toma un paracetamol y date un baño caliente”. El grupo Nottingham Maternity Families, que representa a alrededor de 600 familias perjudicadas y en duelo, renovó su solicitud al primer ministro de establecer una investigación pública estatutaria para investigar fallas en la maternidad en toda Inglaterra. Preguntado el miércoles sobre esa llamada, James Murray, el secretario de Salud, dijo que no la iba a descartar, agregando que estaba centrado en el informe de Ockenden. “Lo que quiero asegurarme es que hacemos para las familias es perseguir esa responsabilidad y buscar el cambio que necesita ocurrir para asegurarnos de que las mujeres, las madres sean escuchadas en el futuro. Y en eso estoy centrado, asegurándome de que suceda”, dijo. Las familias describieron como “espantoso” el hecho de que muchos gerentes senior de NUH optaron por no dar testimonio ante la investigación, y sugirieron que sean despedidos. “Han demostrado que la seguridad de la maternidad no les importa, pero la autoconservación sí. Su falta de participación constructiva y con franqueza en este proceso de revisión es una prueba adicional de que no son aptos para mantener seguras a madres y bebés. ‘Se necesita hacer preguntas a líderes superiores y reguladores sobre si son aptos para trabajar en el NHS”, dijeron en un comunicado. El informe de Ockenden contó cómo Jack y Sarah Hawkins experimentaron “supresión de información” por parte de NUH y varios organismos reguladores cuando buscaban la verdad sobre por qué su hija Harriet había muerto justo antes de su nacimiento en 2016. Kim Thomas, la directora ejecutiva de la Asociación de Trauma del Nacimiento, dijo que el informe “impactante” de Ockenden mostraba cómo “cuando se presentaban quejas, el instinto del hospital era encubrir, en lugar de investigar, fallos”. Ese comportamiento era generalizado en la atención de maternidad del NHS, agregó. “Lamentablemente, creemos que Nottingham no es único. Como organización benéfica, escuchamos historias similares de hospitales en todo el país”. Murray respondió a los hallazgos anunciando que la ‘regla de Martha’ -que otorga a los pacientes el derecho a una segunda opinión independiente de su atención por un equipo clínico independiente- se implementará en todas las unidades de maternidad en Inglaterra, como sugirió Ockenden. En el futuro, el personal actual o anterior del NHS que se niegue a dar testimonio en investigaciones de maternidad también tendrá que hacerlo o correr el riesgo de ser encarcelado hasta por dos años, para intentar romper la arraigada “cultura de silencio” que a menudo acompaña a las fallas en la atención y la negligencia médica. Murray, quien hará una declaración en la Cámara de los Comunes sobre el escándalo el miércoles, prometió que el gobierno y los jefes del NHS “implementarán un cambio duradero” para mejorar los servicios de maternidad en toda Inglaterra. Los hallazgos de Ockenden ayudarán a informar un plan de acción para renovar los servicios de parto que está elaborando el grupo de trabajo de maternidad del Departamento de Salud y Atención Social. “Este es un informe verdaderamente desgarrador”, dijo Kath Abrahams, directora ejecutiva de la organización benéfica de pérdida de embarazo y bebé Tommy’s. “Es completamente inexcusable que las mujeres embarazadas que buscan ayuda en el Nottingham University Hospitals NHS Trust en algunos casos hayan sido tratadas tan mal, a veces con consecuencias devastadoras, y que los profesionales de la salud y las familias que hicieron tanto como pudieron para señalar los riesgos fueran ignorados. “Los relatos de comportamientos racistas y crueles, los aparentes esfuerzos deliberados para evitar el escrutinio externo y la negativa de algunos funcionarios superiores a responder preguntas sobre su papel en este escándalo son profundamente angustiantes.” Si bien el informe del miércoles es un duro reproche a la pobre atención de maternidad durante muchos años en NUH, sigue informes anteriores sobre fallas similares en tres otros fideicomisos del NHS en Inglaterra en años recientes: Morecambe Bay, East Kent y Shrewsbury y Telford. Ministros y líderes del NHS admiten que múltiples recomendaciones de esas y otras investigaciones para mejorar la atención no se han implementado y que persisten problemas importantes. Se espera que Lady Amos publique los resultados de su investigación encargada por el gobierno sobre la atención de maternidad y neonatal la próxima semana. Sentará las bases para asegurar que los servicios de parto brinden atención segura y de alta calidad a todas las mujeres y bebés.
